Le PQ promet d’abolir Santé Québec. Très bien. Mais supprimer une organisation ne dit pas encore qui dirigera le réseau le lendemain. Avant l’élection, le PQ devrait donc montrer l’architecture qu’il mettrait à sa place.
Si le principe est que le gouvernement fixe les objectifs, que le terrain dispose de l’autorité nécessaire pour agir et que chacun répond clairement de ses résultats, une autre question apparaît immédiatement :
à quoi ressemble concrètement cette architecture ?
C’est ici que le Parti québécois doit franchir une nouvelle étape.
Il ne suffit plus de dire qu’il faut décentraliser. Il faut déterminer ce qui sera national, ce qui sera territorial, ce qui sera local et, surtout, éviter de recréer sous un autre nom les mêmes chevauchements qui ont alimenté les réformes précédentes.
Le Québec n’a pas besoin d’un nouvel organigramme spectaculaire.
Il a besoin d’une architecture compréhensible.
Idéalement, un citoyen devrait être capable d’en saisir la logique en quelques minutes.
Le ministère gouverne.
Les territoires organisent.
Les établissements produisent les soins spécialisés et hospitaliers.
Les services de proximité prennent en charge la population.
Les fonctions administratives qui gagnent réellement à être communes restent communes.
Et quelqu’un est responsable à chacun de ces niveaux.
Ce serait déjà une rupture importante avec une culture où plusieurs organisations peuvent parfois intervenir sur le même problème sans qu’il soit évident de savoir laquelle possède réellement le pouvoir de le régler.
Commencer par supprimer les zones grises
La première réforme à accomplir n’est probablement pas financière.
Elle est organisationnelle.
Il faut décider qui fait quoi.
Une architecture publique efficace ne se mesure pas au nombre de structures qu’elle possède, mais au nombre de décisions qui peuvent être prises sans devoir traverser cinq niveaux d’autorisation.
Prenons une situation simple.
Un territoire manque de services en santé mentale de première ligne.
Qui doit pouvoir agir ?
Si la réponse exige une discussion entre le ministère, une direction nationale, plusieurs directions régionales, un établissement, des ressources humaines centrales et une série de programmes dotés chacun de leurs propres règles, le problème architectural est déjà visible.
Le responsable territorial devrait pouvoir constater le besoin, réaffecter certaines ressources dans une enveloppe déterminée, organiser les services et rendre compte du résultat.
Il ne devrait pas demander la permission à Québec pour chaque ajustement opérationnel.
En revanche, Québec devrait pouvoir lui demander des comptes.
C’est cette distinction entre autorisation et reddition de comptes qui doit devenir centrale.
Nous avons trop souvent construit un État qui contrôle les moyens sans contrôler suffisamment les résultats.
Il faudrait faire l’inverse.
Le gouvernement fixe les normes, les droits d’accès, les grandes priorités, les budgets et les objectifs.
Le terrain choisit une partie importante des moyens.
Puis on mesure ce qui s’est réellement passé.
Le Québec doit avoir un seul pilote politique
La première responsabilité doit demeurer parfaitement claire.
Le ministre de la Santé est responsable du système.
Pas une société d’État.
Pas un conseil d’administration.
Pas un président-directeur général éloigné du processus démocratique.
Le ministre.
Cela ne signifie évidemment pas qu’il doit gérer les horaires d’une unité de soins ou décider du nombre d’infirmières présentes un mardi soir dans un établissement.
Cela signifie qu’il doit être responsable de l’architecture du système, de ses grandes règles et des résultats nationaux.
Le ministère devrait donc conserver un nombre limité de fonctions stratégiques très fortes : les orientations, le financement, les standards, les objectifs de santé populationnelle, la planification de la main-d’œuvre, les grandes politiques de santé publique, les règles d’accès, la surveillance de la qualité ainsi que l’évaluation des résultats.
Il devrait également conserver la responsabilité des infrastructures informationnelles stratégiques et des données nécessaires au pilotage national.
Mais il devrait abandonner progressivement ce qui relève de la microgestion opérationnelle.
Un ministère n’est pas un exploitant d’hôpitaux.
Il ne devrait pas essayer de le devenir.
Le territoire doit redevenir une unité réelle de responsabilité
La deuxième couche devrait être territoriale.
Mais attention : créer des organisations territoriales ne doit pas signifier ajouter une nouvelle bureaucratie entre le ministère et les établissements.
Le territoire doit exister parce qu’un certain nombre de problèmes de santé ne peuvent être réglés établissement par établissement.
La première ligne en est un exemple.
Les soins à domicile également.
La santé mentale.
La dépendance.
Les services sociaux.
La continuité après une hospitalisation.
L’accès aux prélèvements ou à certaines formes d’imagerie.
Ces services doivent être pensés comme un ensemble.
Une personne âgée qui quitte l’hôpital n’a pas besoin de savoir quelle organisation finance son infirmière, laquelle gère son soutien à domicile et laquelle administre son suivi médical.
Elle a besoin que tout fonctionne.
C’est pourquoi chaque territoire devrait avoir une responsabilité claire sur la continuité des parcours.
Pas nécessairement administrer chaque établissement.
Mais être responsable de l’organisation de l’accès.
Il faudrait pouvoir dire :
voici la population dont cette organisation est responsable;
voici les ressources dont elle dispose;
voici les résultats qu’elle doit atteindre.
Cette logique existe dans plusieurs systèmes publics : on confie à une autorité une population et on lui demande d’organiser les services nécessaires.
L’important n’est pas d’importer un modèle étranger.
L’important est de retrouver une idée simple : quelqu’un doit être responsable de la santé organisationnelle d’un territoire.
Les établissements doivent retrouver une capacité de gestion
Les hôpitaux et les autres établissements doivent également disposer d’une véritable marge de manœuvre.
Un directeur d’établissement qui est responsable d’un budget, d’une liste d’attente et de la qualité des services doit avoir suffisamment d’autorité pour agir sur ces éléments.
Autrement, la responsabilité devient fictive.
On ne peut pas demander à une direction hospitalière de réduire ses délais tout en lui retirant toute capacité d’adapter ses horaires, son organisation du travail, ses processus cliniques ou l’utilisation de ses ressources.
Mais cette autonomie doit être encadrée.
L’objectif n’est pas de transformer chaque établissement en royaume indépendant.
Certaines normes doivent être communes.
Certaines données doivent être comparables.
Certaines pratiques doivent être standardisées.
Certains services doivent être mutualisés.
Et certaines décisions doivent demeurer nationales.
La décentralisation intelligente consiste précisément à distinguer ces catégories.
Tout ce qui bénéficie d’une variation locale devrait pouvoir varier.
Tout ce qui bénéficie fortement d’une standardisation devrait être standardisé.
Cela semble évident.
Pourtant, une grande partie de la bureaucratie publique provient du fait que nous faisons parfois exactement le contraire.
Les CLSC devraient devenir le centre de gravité de la proximité
Si le PQ veut réellement faire des CLSC la porte d’entrée du réseau, il doit aller plus loin que l’ajout de professionnels.
Il faut leur donner une mission opérationnelle claire.
Le CLSC devrait devenir le lieu où une personne peut obtenir une évaluation de son besoin, accéder directement à certains services et être orientée vers les autres sans devoir recommencer son histoire à chaque étape.
Ce modèle suppose évidemment plusieurs portes d’accès.
Personne ne propose qu’un citoyen doive physiquement se présenter dans un CLSC avant d’obtenir tous ses soins.
Le numérique, le téléphone, les cliniques médicales, les pharmaciens et les autres professionnels continueront d’avoir des rôles essentiels.
Mais il faut quelque part une infrastructure publique responsable de la prise en charge territoriale.
Le CLSC est une institution déjà connue des Québécois.
Plutôt que d’inventer une nouvelle marque administrative, le gouvernement pourrait lui redonner une mission forte.
Première ligne.
Services sociaux.
Santé mentale de proximité.
Prévention.
Suivi des maladies chroniques.
Soutien à domicile.
Orientation dans le réseau.
Coordination après une hospitalisation.
Le réseau commencerait alors véritablement à se construire autour de la vie des patients plutôt qu’autour des catégories administratives.
Le financement doit suivre les responsabilités
Toute décentralisation sans pouvoir budgétaire réel est une illusion.
Si Québec conserve chaque dollar dans des enveloppes extrêmement détaillées et interdit pratiquement tout déplacement de ressources, il continuera de gérer le réseau à distance.
Il faut donc déterminer ce qui mérite une enveloppe protégée et ce qui peut être laissé à la gestion territoriale.
Certaines priorités nationales doivent évidemment être garanties.
La prévention ne doit pas devenir la première victime d’une pression budgétaire à court terme.
Les soins à domicile ne doivent pas être systématiquement sacrifiés pour combler les déficits hospitaliers.
Les services destinés aux populations vulnérables doivent être protégés.
Mais à l’intérieur de paramètres nationaux clairs, les gestionnaires locaux doivent pouvoir déplacer des ressources lorsqu’ils peuvent démontrer qu’une autre organisation produit de meilleurs résultats.
Prenons un exemple.
Si investir davantage en soutien à domicile permet d’éviter des hospitalisations ou d’accélérer des congés, le territoire devrait pouvoir faire ce choix.
Il ne devrait pas être pénalisé parce que l’argent appartient administrativement à une autre colonne budgétaire.
Il faut financer les parcours.
Pas seulement les silos.
Il faut aussi décider ce qui restera centralisé
La décentralisation comporte un risque inverse : la duplication.
Le Québec ne doit surtout pas recréer dans chaque région une équipe complète pour effectuer les mêmes achats, maintenir les mêmes systèmes technologiques ou négocier séparément les mêmes contrats.
Certaines fonctions gagnent manifestement à être communes.
L’approvisionnement stratégique.
Une partie des technologies.
La cybersécurité.
Les normes d’interopérabilité.
Certaines plateformes de données.
La gestion de contrats nationaux.
La paie, si le modèle choisi permet réellement de la simplifier.
La planification globale des effectifs.
Les standards de qualité.
Certaines négociations de travail.
Mais là encore, il faut éviter un piège.
Mutualiser une fonction ne signifie pas nécessairement créer une nouvelle organisation pour la gérer.
Le Québec souffre depuis longtemps d’une tendance à institutionnaliser chaque fonction.
Un besoin apparaît.
On crée une direction.
Puis une direction adjointe.
Puis une structure de coordination.
Puis un comité chargé d’assurer l’interface avec les autres structures.
Quelques années plus tard, on constate que le système est devenu trop complexe.
La prochaine réforme doit résister à cette logique.
Avant de créer une nouvelle organisation, il faudrait poser une question simple :
pourquoi cette fonction ne peut-elle pas être confiée à une structure existante ?
La donnée doit devenir l’infrastructure de la décentralisation
Un réseau décentralisé sans données communes devient rapidement impossible à gouverner.
Si chaque région mesure différemment l’accès, les délais ou la productivité, Québec perd toute capacité de comparer les résultats.
La décentralisation exige donc paradoxalement une infrastructure informationnelle nationale beaucoup plus forte.
Même définition.
Même indicateur.
Même méthode de calcul.
Même fréquence de publication.
Mais liberté locale d’organiser les moyens.
C’est probablement l’un des éléments les plus importants d’une réforme crédible.
Un gouvernement péquiste devrait être capable de publier régulièrement un tableau simple pour chaque territoire.
Délai d’accès en première ligne.
Attente en chirurgie.
Attente en santé mentale.
Accès aux soins à domicile.
Occupation des urgences.
Durée de séjour.
Postes vacants.
Absentéisme.
Utilisation des heures supplémentaires.
Satisfaction et expérience des usagers.
Il ne s’agit pas de transformer la santé en concours entre régions.
Il s’agit de rendre visible ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas.
La transparence crée une pression.
Mais elle permet surtout d’apprendre.
Si une région obtient de meilleurs résultats avec des ressources comparables, il faut comprendre pourquoi.
Un système national québécois doit aussi maîtriser son infrastructure numérique
Cette question dépasse d’ailleurs largement la gestion quotidienne.
Un État qui veut être capable de gouverner son réseau doit maîtriser ses données, ses standards et ses interfaces numériques.
Il peut acheter des logiciels.
Il peut travailler avec des entreprises privées.
Il peut utiliser des technologies développées ailleurs.
Mais il ne devrait jamais se retrouver incapable de modifier son propre système sans obtenir la permission d’un fournisseur.
La souveraineté politique possède aussi une dimension numérique.
Pour le Québec, cette question devrait être particulièrement importante.
Un système de santé constitue probablement l’une des infrastructures publiques les plus stratégiques d’un État moderne.
Ses données sont essentielles.
Ses systèmes sont critiques.
Sa capacité à fonctionner en situation de crise est fondamentale.
Un gouvernement qui affirme vouloir accroître l’autonomie nationale du Québec devrait donc également chercher à accroître sa capacité technologique et informationnelle.
Cela ne signifie pas tout fabriquer au gouvernement.
Cela signifie ne jamais abandonner le contrôle de l’architecture.
L’indépendance du Québec rendrait cette logique encore plus cohérente
Il existe enfin une dimension politique plus large que le PQ ne devrait pas hésiter à expliquer.
La santé relève largement du Québec, mais sa capacité d’action s’inscrit toujours dans une architecture fiscale et politique canadienne plus vaste.
Un gouvernement souverainiste peut parfaitement améliorer le réseau dans le cadre actuel.
Il doit le faire.
Il ne serait pas crédible d’attendre l’indépendance avant de régler des problèmes qui peuvent l’être maintenant.
Mais il peut également expliquer pourquoi un État québécois pleinement souverain disposerait d’un levier supplémentaire : la maîtrise complète de ses revenus, de ses priorités fiscales et de ses politiques publiques.
L’argument ne doit pas devenir une excuse.
Il doit devenir une logique.
Le Québec doit déjà construire des institutions capables de décider, d’exécuter, de mesurer et de rendre des comptes.
Plus ces institutions seront solides, plus le Québec sera capable de gouverner efficacement aujourd’hui et plus il sera prêt à assumer l’ensemble des responsabilités d’un État demain.
La réforme de la santé peut donc être vue comme quelque chose de plus large qu’une simple bataille administrative.
C’est une question de capacité étatique.
Un Québec qui veut décider davantage par lui-même doit aussi devenir meilleur pour exécuter ses décisions.
Le prochain engagement du PQ devrait être un plan d’architecture
C’est pourquoi le Parti québécois devrait maintenant déposer quelque chose de beaucoup plus précis qu’une promesse d’abolition.
Un plan de transition.
Pas nécessairement un document de centaines de pages.
Au contraire.
Quelques principes clairs et un schéma suffisamment précis pour que tout le monde puisse comprendre ce qui changera.
Quelles fonctions du ministère resteront?
Quelles fonctions de Santé Québec disparaîtront ?
Quelles fonctions seront transférées ?
Qui emploiera le personnel ?
Quelles fonctions administratives demeureront communes ?
Quels pouvoirs seront donnés aux territoires ?
Quel rôle auront les CLSC ?
Quels résultats seront mesurés ?
Quels changements seront faits durant les cent premiers jours ?
Lesquels nécessiteront davantage de temps ?
Et surtout : comment éviter une nouvelle période de désorganisation ?
Voilà les questions auxquelles il faut répondre.
Parce qu’au fond, le défi du prochain gouvernement ne sera pas simplement de réformer le réseau.
Ce sera de démontrer qu’il est possible de le gouverner sans le bouleverser continuellement.
Faire moins de réforme, mais davantage de gouvernement
Le système de santé québécois n’a probablement pas besoin d’une autre révolution administrative.
Il a besoin d’une meilleure architecture de décision.
Moins de paliers.
Moins de responsabilités partagées.
Moins d’autorisations inutiles.
Moins de structures qui coordonnent d’autres structures.
Mais davantage de responsabilités claires.
Davantage de données communes.
Davantage d’autonomie là où les décisions doivent s’adapter au terrain.
Davantage de standards là où l’uniformité protège l’accès et la qualité.
Davantage de capacité publique.
Et surtout, davantage de continuité.
Le défi pour le PQ n’est donc pas d’inventer le contraire de Santé Québec.
Il est de construire quelque chose de plus simple.
Un État suffisamment fort pour déterminer où le Québec doit aller.
Des territoires suffisamment autonomes pour organiser les services selon leur réalité.
Des établissements capables de gérer.
Des CLSC capables de prendre en charge.
Des fonctions communes lorsque la mise en commun produit réellement une valeur.
Des données suffisamment bonnes pour savoir ce qui fonctionne.
Et un ministre suffisamment responsable pour ne pas pouvoir expliquer les échecs par l’existence d’une structure intermédiaire.
Abolir Santé Québec peut être une décision.
Mais ce ne sera jamais une politique complète.
La politique commence lorsqu’on peut expliquer, simplement, comment une personne entre dans le réseau, qui devient responsable de son parcours, qui possède le pouvoir de régler les problèmes et qui devra répondre lorsque le système échoue.
Si le Parti québécois réussit à présenter cette architecture avant les élections, il ne proposera plus seulement d’abolir une réforme de la CAQ.
Il commencera à démontrer qu’il possède son propre modèle de gouvernement.
Et c’est exactement là que devrait se situer le débat.
Non pas entre centralisation et décentralisation comme concepts abstraits.
Non pas entre Santé Québec et l’organisation qui l’a précédée.
Mais entre deux façons de gouverner.
Une architecture où les responsabilités se dispersent entre les structures.
Et une architecture où chaque niveau connaît sa mission, possède les moyens nécessaires pour l’accomplir et doit répondre de ses résultats.
C’est cette deuxième architecture que le PQ doit maintenant dessiner.
Parce qu’après avoir demandé qui gouvernera le réseau après Santé Québec, une dernière question demeure.
Comment fera-t-on pour que cette fois-ci, le réseau soit réellement gouvernable ?
C’est probablement cette réponse, encore davantage que l’abolition de Santé Québec elle-même, qui permettra de savoir si le prochain changement sera simplement une réforme de plus.
Ou le début d’un système enfin construit pour durer.
