Abolir Santé Québec est une proposition facile à comprendre. Gouverner le réseau le lendemain de son abolition l’est beaucoup moins.
Le Parti québécois s’engage à faire disparaître la société d’État créée par la réforme Dubé. Il affirme vouloir réduire la bureaucratie, redonner davantage de pouvoir au terrain et réinvestir au moins 40 millions de dollars d’économies annuelles dans les soins, notamment dans les CLSC et les listes d’attente chirurgicales. Le PQ estime que Santé Québec compte maintenant près de 1 300 employés et soutient que certaines responsabilités se dédoublent avec celles du ministère de la Santé et des Services sociaux.
Le débat ne devrait pourtant pas s’arrêter à « faut-il conserver Santé Québec ? ».
La question beaucoup plus importante est : qui fera son travail si elle disparaît ?
C’est l’organigramme de l’après qu’il faut maintenant dessiner.
Aujourd’hui, Santé Québec n’est pas seulement un siège social
Depuis le 1er décembre 2024, la gouvernance du réseau repose principalement sur deux paliers. Le ministère de la Santé et des Services sociaux détermine les politiques, les priorités, les budgets, les objectifs et les indicateurs de performance. Santé Québec est chargée des opérations et de la performance du réseau. Les anciens CISSS et CIUSSS sont devenus des unités administratives de Santé Québec, même s’ils conservent leur identité et leurs missions territoriales.
Cette distinction entre le « quoi » et le « comment » constituait justement l’un des principes de la réforme.
Le ministère devait fixer la direction. Santé Québec devait gérer le réseau.
Mais Santé Québec assume aujourd’hui beaucoup plus qu’une fonction abstraite de coordination. Elle encadre les établissements publics et certains prestataires privés, organise des mécanismes d’accès, applique les orientations ministérielles, élabore le programme national de qualité, participe à l’organisation territoriale, administre plusieurs responsabilités prévues par différentes lois et, surtout, agit comme employeur unique du réseau.
C’est cette dernière fonction qui rend l’abolition beaucoup plus complexe qu’une simple fermeture de bureaux.
Première case à remplir : qui devient l’employeur ?
Avant Santé Québec, le réseau comptait plusieurs employeurs distincts. La réforme a notamment voulu faciliter la mobilité du personnel en réunissant l’emploi sous une même organisation. Santé Québec est désormais l’employeur unique du personnel du réseau; le gouvernement présentait cette centralisation comme un moyen de faciliter les mouvements entre établissements, l’embauche et la gestion de la paie.
Si Santé Québec disparaît, trois grandes possibilités existent en théorie.
Le ministère pourrait redevenir directement responsable de cette fonction. Les établissements territoriaux pourraient redevenir des employeurs juridiquement autonomes. Ou une structure administrative distincte pourrait conserver certaines fonctions centralisées sans conserver Santé Québec telle qu’elle existe actuellement.
Le PQ promet la décentralisation et le retour des décisions au niveau local, mais son annonce publique du 21 août ne précise pas encore quel modèle d’employeur remplacerait Santé Québec.
Ce détail n’en est pas un.
Il détermine notamment qui signe les conventions collectives, qui gère les mouvements de personnel, qui administre les systèmes de paie et qui possède juridiquement les liens d’emploi de centaines de milliers de travailleurs du réseau.
Deuxième case : qui dirige les établissements ?
Les CISSS, CIUSSS et autres établissements territoriaux existent toujours, mais ils sont aujourd’hui des unités administratives de Santé Québec. Chacun possède un conseil d’administration d’établissement, tandis que Santé Québec possède son propre conseil d’administration. Celui-ci dispose de pouvoirs qu’il peut déléguer aux établissements.
Le PQ dit vouloir « ramener les prises de décisions au niveau local ».
La question devient alors extrêmement concrète : quels pouvoirs ?
Un établissement aurait-il son propre budget ? Son propre employeur ? Le pouvoir de déplacer ses ressources humaines ? De déterminer son organisation clinique ? De signer certains contrats ? D’adapter ses services à son territoire ?
La décentralisation n’est pas une direction unique. On peut décentraliser la gestion clinique tout en maintenant les achats centralisés. On peut rendre les établissements plus autonomes tout en conservant une planification nationale des effectifs. On peut déléguer le fonctionnement quotidien sans abandonner des normes provinciales.
Pour comprendre la réforme proposée, il faudrait donc identifier pouvoir par pouvoir ce qui retournerait aux régions.
Troisième case : que conserve le ministère ?
Le ministère n’a pas disparu avec Santé Québec. Il demeure responsable de la politique publique, des règles budgétaires, des orientations, des objectifs, des indicateurs de performance, de la réglementation et de l’évaluation des résultats.
Une abolition de Santé Québec ne signifie donc pas nécessairement un retour intégral à l’ancien modèle.
Le MSSS pourrait conserver sa fonction actuelle de stratège tout en transférant les opérations directement aux établissements. Mais il existe alors un risque classique : si personne n’assume la coordination entre établissements, le ministère finit souvent par reprendre lui-même des responsabilités opérationnelles.
Le résultat pourrait être paradoxal : supprimer une société d’État au nom de la décentralisation, puis recréer progressivement les mêmes fonctions au ministère.
C’est pourquoi la question à poser n’est pas seulement combien d’emplois disparaîtront.
Il faut demander combien de fonctions disparaîtront réellement.
Quatrième case : qui coordonne ce qui doit rester national ?
Tout ne gagne pas à être administré localement.
Les achats groupés peuvent produire des économies. Certaines banques de données doivent communiquer entre elles. La circulation des patients entre régions demande de la coordination. L’accès à certaines chirurgies spécialisées peut bénéficier d’une gestion dépassant les frontières administratives d’un établissement. La réserve stratégique de médicaments et plusieurs fonctions de qualité ou de sécurité ont également une dimension nationale. Santé Québec assume actuellement plusieurs de ces responsabilités.
Si l’objectif est de supprimer des niveaux hiérarchiques inutiles, certaines fonctions devront néanmoins survivre.
Il faut donc distinguer la structure de la fonction.
Abolir une organisation peut être relativement rapide juridiquement. Faire disparaître le besoin auquel répondait une fonction est beaucoup plus difficile.
Cinquième case : où placera-t-on les CLSC?
C’est ici que la proposition péquiste devient plus substantielle.
Le PQ veut faire des CLSC la véritable porte d’entrée du réseau et prévoit 150 millions de dollars sur quatre ans pour renforcer la première ligne. Il propose également 550 millions supplémentaires sur quatre ans pour la prévention et la santé publique.
Cela offre un début de réponse au modèle recherché : davantage de services de proximité, davantage de prévention et une première ligne moins centrée exclusivement sur le médecin.
Mais si les CLSC doivent réellement devenir le centre de gravité du réseau, leur pouvoir devra être précisé.
Seront-ils seulement mieux financés ou disposeront-ils aussi d’une autonomie de gestion accrue ? Pourront-ils adapter leurs équipes aux besoins démographiques locaux ? Quelle relation auront-ils avec les groupes de médecine familiale, les hôpitaux, les organismes communautaires et les services sociaux ?
Une nouvelle gouvernance devient crédible lorsqu’on peut suivre le patient dans son organigramme.
Et combien l’abolition rapporterait-elle vraiment ?
Le PQ garantit une économie minimale de 40 millions de dollars annuellement et affirme que les économies pourraient être réinvesties directement dans les soins.
Cette somme devrait être vérifiée après avoir soustrait les coûts de transition.
Abolir une organisation implique potentiellement des modifications législatives, des transferts de personnel, des systèmes informatiques à modifier, des contrats à transférer, des structures administratives à reconstituer et possiblement certaines indemnités.
La ministre Sonia Bélanger soutient précisément que défaire Santé Québec imposerait au réseau une nouvelle période de restructuration; le gouvernement défend plutôt la poursuite de la réforme en cours.
C’est l’objection la plus sérieuse au projet.
La réponse ne peut pas seulement être que Santé Québec coûte trop cher. Il faut démontrer que le coût de transition est inférieur aux économies et aux gains de gestion attendus.
Le véritable test
Le Québec a connu suffisamment de réformes de structures en santé pour savoir qu’un nouvel organigramme ne soigne personne à lui seul.
Santé Québec doit donc être jugée sur les résultats qu’elle produit, pas simplement sur son existence. Et son abolition éventuelle doit être évaluée selon le même standard.
Le PQ a déjà donné la direction : disparition de Santé Québec, décentralisation, renforcement des CLSC, prévention et réinvestissement dans les soins.
La prochaine étape devrait être un organigramme.
Qui fixe les politiques ? Qui possède le budget ? Qui embauche ? Qui négocie ? Qui dirige les établissements ? Qui coordonne les chirurgies ? Qui achète ? Qui gère les données ? Qui répond lorsque les résultats ne sont pas au rendez-vous ?
Si ces cases peuvent être remplies clairement, le débat cessera d’être « Santé Québec, pour ou contre ».
Il deviendra enfin la question qui compte vraiment :
qui fait quoi, à quel coût, avec quelle responsabilité — et est-ce que le patient obtient de meilleurs soins ?
